Datos Rcv - Yajaira Siza

Nombre del contratante *

Nombre

Apellidos

Teléfono *

Notas: contratante o

Correo electrónico *

Vehículo *

Carro
Camioneta
Motocicleta
Otro

Aseguradora *

Oceánica de Seguros
Mercantil Seguros
Seguros Caracas

Foto de Cédula de identidad *

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Foto del Título o Carnet de Circulación *

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Foto del Compra - Venta (opcional)

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Solo si el Titulo no esta a tu nombre.

Foto de la Cédula del dueño anterior (opcional)

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Si no tienes el Compra - Venta.

Notas: